COVID-19: tratamento precoce não é palavrão

Advertência

Esse texto pode gerar muita polêmica, mas não dá para fugir da raia. Primeiro, quero deixar bem claro que não sou médico, e qualquer opinião aqui expressa pode ter falhas em decorrência de eu não ter formação especializada. Mesmo assim, não quero me calar, apenas porque não sou especialista.

Motivação

Sou uma pessoa que tem a alma de exatas e que está lendo quilos de papers e artigos de divulgação científica sobre a COVID-19 há quase um ano.

O que me impulsiona a escrever esse artigo é o excesso de certeza que certas pessoas e instituições que se declaram peremptoriamente contra o tratamento precoce da COVID-19 e com isso contaminam os médicos, e por tabela, os pacientes.

Tratamento precoce: o objetivo é ter menos letalidade.

Tratamento precoce é um termo pejorativo. Não é nada demais. Simplesmente, consiste em tratar a doença desde o início, como se faz com a maioria das doenças. Relativo à COVID-19, virou quase palavrão!

Ninguém pode ser contra o tratamento precoce como premissa. É possível, de forma aceitável, ser contra as opções atualmente apresentadas para tratamento precoce, uma vez que elas provadamente não funcionem. Só que não é esse o caso para todas as opções de tratamento precoce!

Agora, ser contra o tratamento precoce por filosofia não é algo sensato, porque um pequeno percentual de pessoas que pega COVID-19 complica e resulta em óbitos.

Nunca se sabe quem são essas pessoas: uma hora é uma pessoa idosa e com comorbidades, outra hora é uma pessoa jovem sem comorbidades, ainda que com probabilidade bem menor. A doença tem um pouco de roleta russa. Assim, deve-se sempre buscar alternativas e isso não pode parar.

Mesmo com vacinas, é preciso tratar

As vacinas são um excelente caminho e todos devem tomar alguma delas, mas o problema da COVID-19 não vai se resolver rapidamente, porque não há doses para todos em curto prazo. Enquanto isso, temos que continuar nos protegendo de um lado, mas também tentando tratar os pacientes com COVID-19. Uma coisa não exclui a outra.

Para muitos ser “contra” o tratamento precoce faz parte de um pacote antibolsonarista, que não dá para dissociar. Ainda que eu não goste nem um pouco de Bolsonaro, devo reconhecer que uma coisa é uma coisa, e outra coisa é outra coisa.

Pacote de crenças da COVID-19

Em geral, a mesma pessoa que endeusa o tratamento precoce, repudia em parte as vacinas e também as máscaras e o distanciamento social. Em suma, muita gente adota crenças em bloco, ao invés de debater cada uma delas separadamente: isso definitivamente não é uma postura sensata.

Origem e politização da hidroxicloroquina

A meu ver, o debate sobre o tratamento precoce ficou muito prejudicado desde o início com a politização da (hidroxi)cloroquina (HQC), a partir das afirmações do cientista francês Didier Raoult sobre a HQC em fevereiro de 2020, que a defendia como opção de tratamento ambulatorial contra a COVID-19. Didier Raoult é muito famoso e prolífico, mas, por outro lado, é altamente polêmico e questionável.

A partir da explosão da divulgação da hidroxicloroquina como possível opção de tratamento à COVID-19, Trump e Bolsonaro defenderam isso de forma imediata, como oposição à implantação de medidas de distanciamento social e uso de máscaras. A ideia é que não seria necessário prejudicar a Economia, se um remedinho usando há décadas resolvesse a questão. Teríamos apenas uma gripezinha.

Como esses 2 políticos são pessoas que despertam em muitas pessoas sentimentos estremados, que oscilam entre amor e ódio; essa questão dos remédios de COVID-19 passou a ser alvo de uma polarização doentia.

Ocaso da cloroquina

O problema é que alguma coisa não é verdade apenas por que nós queremos que ela seja.

Depois de meses e meses de pesquisas, reuniu-se muitas evidências contra e a favor da HQC. No entanto, o balanço geral, levando-se em conta a reputação dos autores dos estudos de cada lado, acabou convencendo a maior parte da comunidade médica que a HQC basicamente não funciona.

O ápice foi há poucos dias, com a publicação de uma nota na NIH (National Institute of Health), algo similar nos EUA à Fiocruz aqui no Brasil, assinada por Didier Raoult, junto com outros autores, reconhecendo, em relação ao tratamento da COVID-19 com hidroxicloroquina e azitromicina, que “A necessidade de oxigenoterapia, transferência para UTI e óbito não diferiram significativamente entre os grupos.”. E essa foi a fonte usada para as notícias que saíram no mundo todo, curiosamente desmentidas pelo próprio Didier Raoult no seu Twitter.

Em suma, o próprio pai da HQC reconhece que seu filho está em sérias dificuldades. É algo que deveria fazer os ardorosos defensores da HQC refletirem sobre suas crenças…

Origem da ivermectina para COVID-19

Em abril, surgia a ivermectina como possibilidade para COVID-19, a partir de uma experiência in vitro na Austrália que mostrou alta efetividade da ivermectina para combater o vírus da COVID-19 em 24 e 48 horas, a partir de uma cultura de células contaminadas.

A ivermectina foi descoberta em 1975 pelo Satoshi Ōmura, que ganhou seu prêmio Nobel em 2015, basicamente pela sua descoberta da Ivermectina e seus desdobramentos.

Ivermectina é um remédio versátil, com muitos usos terapêuticos, com interessantes propriedades antivirais.

Ivermectina: a nova cloroquina?

A partir dessa pesquisa australiana, começou a surgir os primeiros estudos bem-sucedidos e, a partir disso, se disseminou seu uso off label (não oficial), tendo em vista que é um remédio com efeitos colaterais discretos, na média.

Isso tudo levou a uma febre, embora mais atenuada do que foi a HQC. O problema é que essa febre acabou sofrendo a mesma politização e polarização, por tabela.

Ivermectina: vulgarizar é o caminho do descrédito

Os meses se passaram, muitas pesquisas foram feitas, várias das quais pequenas e mal formuladas. Uma delas em abril chegou a ser retratada, envolvendo fraude da Surgisphere, uma empresa que coletava dados de hospitais pelo mundo todo. A Surgisphere fechou as portas em definitivo.

Surgiram sites com metapesquisas muito animadoras sobre hidroxicloroquina e ivermectina, infelizmente tendenciosos e pouco confiáveis, como detalha esse artigo.

Quanto à hidroxicloroquina, é bom lembrar que ela tem inclusive sido usada no braço de controle de algumas pesquisas sobre ivermectina. Ou seja, segundo essas pesquisas, se a HQC tiver algum resultado, a ivermectina tem mais.

Artigos científicos têm suas questões

É inegável que artigos científicos sofrem de 2 problemas: O primeiro é que nunca podemos de fora garantir que não há fraude, ainda mais quando envolvem autores obscuros; o segundo é que existe o chamado viés de publicação que prejudica eventuais metapesquisas, uma vez que um estudo favorável a um remédio tem muito mais chance de ser publicado do que um artigo desfavorável ao mesmo remédio.

Estridência e oportunismo dali e preconceitos de acolá

Todo esse exagero, os vídeos emotivos, as exortações, as evidências anedóticas (causos isolados) sobre o tratamento precoce com ivermectina, seguindo a trilha traçada pelo affair da hidroxicloroquina; levou a muitos leigos acreditarem piamente na eficácia da ivermectina, e do outro lado ajudaram muitos especialistas a torceram o nariz para ela. Isso sem falar nos efeitos nefastos da polarização ideológica, copiada da HQC.

De fato, diversos depoimentos de pessoas tipo: “Ah, eu peguei COVID-19, tomei invermectina e me curei” são virtualmente inúteis. Sabe por quê? Porque mais de 99 em cada 100 se curariam, quer tomassem ivermectina, quer uivassem para a Lua.

Da mesma maneira, quando vemos vídeos de médicos defendendo a ivermectina, nunca podemos da nossa cadeira saber se eles está sendo sinceros ou se são meros charlatães tentando se promover.

Diante de tudo isso, ampliado por questões ideológicas, muitos médicos e pesquisadores optaram por descartar a ivermectina, sem maiores aprofundamentos.

Como exemplo disso, a PhD e escritora brasileira Natália Pasternak publicou um artigo lamentável, onde debocha e descarta o fármaco, chamando-o pejorativamente de remédio contra minhocas.

Ivermectina: reviravolta está a caminho?

Nada como o tempo para ir mudando as coisas.

Um dia estava pesquisando na Internet sobre a ivermectina e descobri esse vídeo publicado em canal chileno obscuro (Tratamento temprano) no dia 27 de dezembro mostrando uma palestra do Dr. Andrew Hill sobre Ivermectina, em um tom favorável, mas nada sensacionalista e bastante sóbrio. Ao contrário dos sites citados acima, Andrew separou apenas 11 estudos, todos eles do tipo RCT (Randomized Control Trials).

Quando vi o currículo dele, eu pensei. Ah, esse é um currículo sólido, é um professor com PhD, tem inúmeros artigos publicados, trabalha junto a OMS, e também está associado à fundação do Bill Gates e fundação Clinton (do ex-presidente dos EUA), além de organizar ambiciosas ações de caridade.

– Será que o vídeo é falso? Eu me perguntei, aí ousei mandar um e-mail para o Dr. Andrew Hill e ele surpreendentemente confirmou a autenticidade do vídeo, que tinha vazado na web.

No dia 14 de janeiro, depois de uma visita do Dr. Andrew Hill ao NIH (National Institute of Health), o HIH atualizou sua recomendação sobre a Ivermectina para neutro, tornando-a o único remédio com esse selo para a fase inicial do COVID-19. Tendo em vista o rigor da NIH, isso para mim isso é meio caminho andado!

Dr. Andrew Hill no seu vídeo diz que trabalhos maiores estão para ser divulgados nas próximas semanas, o que pode fazer com que a OMS recomende de forma oficial a ivermectina para a fase inicial da doença, como ele mesmo falou na palestra; o que seria uma revolução.

No dia 19 de janeiro apareceu um novo vídeo do Dr.Andrew Hill detalhando o paper dele, que saiu preprint em um artigo em 19 de janeiro.

Ivermectina chega à OMS

No dia 5 de fevereiro de 2021 no canal oficial da OMS foi publicado um media briefing semanal sobre COVID-19, com a presença do Dr. PhD Tedros Adhanom, diretor-geral da OMS.

Nela, a epidemiologista PhD Maria Van Kerkhove, que lidera a equipe da OMS que atua no COVID-19 contou que os dados coletados sobre a ivermectina até agora são promissores, mas ainda não determinantes, para mudar a recomendação da OMS agora.

No dia 15 de fevereiro, a Maria Van Kerkhove anunciou que, com a chegada iminente de novos estudos, o status da IVM deverá ser atualizado, quer de forma positiva ou negativa, entre 4 a 6 semanas.

Dentro desse contexto, alguns dos estudos que estão no prelo (O Dr. Andrew Hill estimou que até abril teremos o resultado de 7.491 pacientes em 56 estudos de 21 países) preveem doses de até 1,2 mg /kg

Enfim, temos uma chance real que a ivermectina mude de status. Seria o primeiro remédio relativo à fase inicial a ser oficialmente recomendado, já que as outras opções que estão sendo pesquisadas, estão ainda distantes dessa possibilidade.

Por que a ivermectina pode funcionar?

Finalmente, outra boa notícia, que consolida diversos trabalhos anteriores, todos revistos por pares.

No dia 19 de janeiro, Carlos Chaccour, médico venezuelano radicado na Espanha e um dos maiores especialistas mundiais em Ivermectina, publicou um belo trabalho na The Lancet, segundo periódico de maior expressão na Medicina: The effect of early treatment with ivermectin on viral load, symptoms and humoral response in patients with non-severe COVID-19: A pilot, double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial.

Anteriormente, Chaccour já tinha escrito sobre a segurança de altas dosagens, e formas alternativas de uso do remédio (nebulização) tendo publicado uma pesquisa com dosagens elevadas em ratos na Nature.

Além disso, um artigo revisto por pares de 2016, revisado por Carlos Chaccour; mostra referências a estudos de perfil de segurança com até 10 vezes a dosagem padrão usada para IVM (2 mg / kg).

Segundo Chaccour, a ivermectina é conhecida por diminuir a expressão de vários genes pró-inflamatórios. Acredita-se que esse efeito explique parcialmente a eficácia da ivermectina no tratamento da rosácea.

Seu trabalho corrente, além de encontrar resultados interessantes em uma pequena amostras de pacientes (que é o menos importante, no caso), especula sobre alguns possíveis mecanismos de ação

Considerando que a maior parte do impacto da doença grave ocorre nos pulmões e que esse tecido pode ser um local-chave para a transmissão, foi considerado o potencial de acumulação de drogas candidatas no tecido pulmonar.

A questão da biodisponibilidade da Ivermectina

O mesmo artigo, citado acima, comenta porque a concentração in vitro elevada IC50 (concentração inibitória para a ação pretendida), que resultou no efeito antiviral impressionante, não derruba as chances da ivermectina no tratamento da COVID-19.

Segundo um artigo publicado na Clinical Pharmacology & Therapeutics em maio de 2020; foi previsto que ivermectina chega a atingir concentrações pulmonares mais de 10 vezes maiores do que a prevista pela dosagem in vitro.

Como se estimava que precisaríamos 35 vezes a concentração IC50 in vitro que foi efetiva para combater o vírus da COVID-19, ação que foi detectada em abril de 2020 por pesquisadores da Universidade de Monash na Austrália.

Assim uma concentração 10 vezes maior pode fazer com que uma dosagem 3,5 vezes maior que a padrão (200 mcg/kg) já tivesse efetivo efeito antiviral.

Os autores australianos da Universidade de Monash concordam com isso em estudo revisto por pares publicado na revista Cells em setembro de 2020.

Biodisponibilidade de Ivermectina na prática

Um estudo argentino, submetido ao The Lancet, foi o primeiro que estabeleceu uma correlação entre a biodisponibilidade plasmática da Ivermectina com a diminuição medida da carga viral, com dosagem de 600 mcg/kg (3 vezes a dosagem padrão) por 5 dias.

O mesmo estudo constatou uma variação grande de biodisponibilidade de Ivermectina dentro da mesma dosagem.

No entanto, os pesquisadores argentinos ignoraram que a bula oficial da Merck, catalogada no FDA, diz que a biodisponibilidade da Ivermectina aumenta cerca de 2,5 vezes, quando a ingesta do fármaco se dá após uma refeição rica em gordura.

O mesmo aconteceu, de forma inversa, no estudo colombiano publicado na JAMA, o único estudo contrário à IVM, dentre os estudos revistos por pares publicados em revista de prestígio. Eles deram ivermectina aos pacientes em jejum, o que gera uma biodisponibilidade muito mais baixa do que a prescrição recomendada.

Deve-se receitar ivermectina para o início da COVID-19?

Para aqueles médicos que são contra ministrar a ivermectina na fase inicial da COVID-19, mesmo para pacientes idosos e com comorbidades, ouso propor 3 motivos, que, estando todos eles corretos, justificaria uma reflexão no sentido da possibilidade de se receitar ivermectina:

1 – Probabilidades

No vídeo do Dr. Andrew Hill, citado acima, ele chega à cifra de 83% de redução na mortalidade por COVID-19, quando tratada com ivermectina, baseado nos 11 estudos selecionados.

Vamos supor que, em função dos vieses referidos, exista 50% de chance do Dr. Andrew Hill estar errado. Sendo assim, restam uma esperança média de 41% de redução da mortalidade (0% ou 83%)

Se há um paciente sintomático acima de 70 anos com comorbidades relevantes em um país de renda média como o Brasil, a chance dele falecer é cerca de 1 para 10, então uma redução de 41% de chance de óbito não deveria ser desprezada!

A desvantagem da ivermectina são possíveis efeitos adversos. Só que esses são quase sempre muito brandos.

2 – Efeito placebo

Há muitas evidências que o paciente quando recebe um remédio que ele acredita que possa fazer efeito, de algum modo ele realmente pode surtir efeito! Existe alguma ligação entre a mente e o corpo que não foi suficientemente entendida.

3 – Stress

Algumas pessoas ficam tão apavoradas pela exibição constante de mortes pavorosas de COVID-19, incluindo jovens sem comorbidades, que elas se esquecem que a grande maioria passa pela COVID-19 sem maiores problemas.

Um remédio ajuda a acalmar o paciente, fazendo ele ficar mais tranquilo. O stress prejudica o sistema imunológico. Há alguns anos li o ótimo livro “Por que as Zebras Não Tem Úlceras?” do cientista Robert Sapolsky, que descreve e detalha os inúmeros males do stress para nossa saúde, incluindo a queda da imunidade, tão importante para combater as doenças que pegamos.

Opções possíveis para um paciente com COVID-19

Nesse caso, até o momento, há 2 opções: ministrar apenas remédios para os sintomas (que não atuam contra a COVID-19) e rezar para que ele esteja dentro dos 9 em 10 que sobrevivem, ou arriscar com ivermectina, a melhor opção até agora para tratamento precoce, dentre as opções já pesquisadas.

Perigos de se gerar uma falsa sensação de segurança

Há três senões que precisam ser destacados:

1. Nenhum remédio até então é uma bala de prata. O nível de efetividade varia, mas nunca será 100%. No caso da Ivermectina, mesmo que funcione, será bem longe de 100%. Sendo assim, de toda a forma, tomar ivermectina não será uma garantia de cura: o paciente deve continuar a ser acompanhado e, se piorar, pode ter que ser hospitalizado.
2. Quem acredita que qualquer terapia precoce é infalível (no que está redondamente enganado), tende a relaxar a questão do uso de máscaras e do distanciamento social, o que traz riscos reais.
3. A automedicação deve ser evitada. Consulte seu médico. Óbvio que esse conselho termina sendo válido apenas para as pessoas que tem acesso fácil a algum médico.

Reposicionamento de remédios é muito mais palpável

O reposicionamento de fármacos consiste em usar remédios que são desenvolvidos  para uma ou mais doenças e pesquisar seu uso para uma outra doença. Se funcionar, essa é uma estratégia muito mais rápida, barata e com segurança de uso já bem estabelecida, comparada ao desenvolvimento de um novo fármaco. Ainda mais diante de uma pandemia como a do COVID-19.

Por esse motivo é que muitos pesquisadores têm tentado vários remédios preexistentes contra a COVID-19. Não é por falta de criatividade!

Há muitos mais remédios testados do que a HQC e a ivermectina. Infelizmente, a grande maioria das tentativas tem sido mal-sucedida.

Luvox: outro remédio promissor

Outra opção que pode se mostrar interessante é o antidepressivo Fluvoxamina, vendido aqui com o nome comercial de Luvox. Depois de um estudo pequeno, mas muito bem-sucedido, publicado em novembro revisto por pares na revista JAMA, que é a terceira do mundo em prestígio; os pesquisadores, da universidade de Washington, estão estendendo este estudo em um âmbito muito maior e terão uma posição dentro de poucas semanas.

Urgência em tempos de pandemia

A necessidade premente de se fazer algo diante de uma doença avassaladora, precisa suavizar um pouco certas premissas rígidas.

Durante a pandemia de H1N1 em 2009 e o uso posterior de Tamiflu foi muito postergado: Levou 2 anos para serem divulgados os primeiros estudos de efetividade. Muitas mais vidas poderiam ter sido salvas, se as pessoas assumissem alguns riscos.

Isso também aconteceu com a AIDS, quando começou a aparecer os remédios, sem efeito comprobatório, e a pressão dos especialistas e instituições para esperar evidências mais definitivas, como pode ser visto no filme Clube Dallas.

Conclusão

Esse é um texto não dogmático, de quem não está repleto de certezas. Muito pelo contrário. Obviamente não acho o tratamento precoce uma panaceia e respeito todas as medidas de proteção contra a COVID-19, além de achar a vacina uma solução melhor e mais definitiva. No entanto, não posso ignorar todas as pesquisas e progressos que têm sido feitos na pesquisa de tratamentos precoces da COVID-19, por mero preconceito.

Update (23/Jan): Saiu um novo vídeo do Dr.Andrew Hill detalhando o paper dele, que saiu preprint em 19 de janeiro.